原因の分析や原因の排除をしなくても問題は解決できる

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私は以前、自分の家の前に停めている自転車の鍵をかけ忘れるということが何度かありました。

原因は主に2種類のパターンがあり、1つは考えごとをしていた場合など、他のことに意識が集中していたために、忘れてしまうパターンです。

もう1つは、すぐにまた出かけるつもりで自転車の鍵をかけずに家に入ったら、別の用事が入るなどしてその日はもう出かけないことにしたために、鍵をかけない状態のままになってしまうというパターンです。

もし原因を分析して解決策や再発防止策を考えるなら、「短時間であっても鍵は必ずかけるようにする」とか、「指差し確認をして抜けがないようにする」といった方法になるでしょう。

ただ、こういった意識に訴えるだけの方法では、急いでいる時や疲れている時など、実践をするのが面倒に感じる状態では、再発してしまうことがあります。

しかしながら、私はあることをしてから、鍵のかけ忘れがいかなる精神状態にあっても100%なくなりました。

それは自転車の鍵と家の鍵をリングで繋げてしまうことです。

こうすることで自転車の鍵を締めて鍵を取らない限り、家の鍵を開けられないので、自転車の鍵を締めずに家に戻るということが原理的にありえなくなりました。

問題が発生した時には、その原因を分析がすることが有効だとされていますが、原因分析は必須というわけではなく、原因分析で主な原因とされたことを排除しなくても、問題は解決できるし、より効果的な解決策になることがあります。

原因分析というのはどうしても原因を特定し責めることになりがちな面があるため、特に組織において原因分析をすると、原因になった人を追い詰めたり、問いただしたりすることになってしまいます。

何かやらかした人がいた時に、怒ったり注意をしたり、「なんでこんなことをしたんだ」と問いただしたりといったことは、再発を防止するうえでほとんど役に立ちません。

かえって委縮するために、問題が発生しても隠すようになり、手がつけられなくなってから発覚するという、より悪い問題を引き起こしてしまいます。

原因分析が正当化されうるのは、問題解決や再発防止のための最低限の範囲です。

また、再発防止策を考えるとよく出てくるのは、「注意が足りなかった」「これからはもっと意識をしていく」といったものですが、これには何の意味もありません。

注意で防げたなら問題は最初から起こらないし、意識に訴えることの有効性はごく一時的なものであり、余裕がない精神状態になると、その意識はどこかに行ってしまいます。

力を入れるべきは、原因分析や意識に訴える再発防止ではなく、構造的に再発しない仕組みにできないかという視点で考えることです。

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コメント

  1. deefe より:

    単純にケアレスミスなどが結構多いですからね
    ケアレスミスの対策程難しいものは無い。
    挙句の果てに指差し呼称とかダブルチェックとかルールの煩雑化とどんどん労あって益なしの対策になっていく。
    確かに仕組みそのものを起こりえないようなものに変えてしまう方が正解であろう